Cómo llenar el historial clínico psicológico: Paso a Paso

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Al igual que en otras ramas de la medicina, los profesionales de la salud mental también realizan un seguimiento de cada paciente durante las consultas. La información queda registrada en la historia clínica psicológica, un documento de suma importancia para el diagnostico del paciente. 

¿Cómo es el modelo de historia clínica psicológica? se preguntará. A continuación, le mostramos los elementos que debe incluir cualquier historial clínico en psicología 👇

¿Por qué se usa la historia clínica en psicología?

La historia clínica en psicología es un documento de uso profesional en el que el psicólogo o psicoterapeuta recopila los diferentes aspectos que conforman la realidad del paciente.

A su vez, esta información de carácter confidencial es una base para el psicodiagnóstico y la elaboración de los objetivos que corresponden a conformar el plan de intervención. En tanto, estos datos son recolectados desde la primera entrevista, completándose a lo largo de las sesiones.

Es muy común que un paciente sienta dudas respecto a las notas que está tomando el profesional y por qué recoge tal cantidad de datos. A pesar de que ciertas personas puedan sentir recelo, llenar una historia clínica es fundamental para el proceso de evaluación psicológica

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historia clinica psicologica ejemplo

📋 Modelo de historia clínica psicológica (ejemplo)

Ahora que ya sabemos que tan importante es la historia clínica psicológica, queremos mostrarle un ejemplo de referencia para que pueda ponerlo en práctica con sus pacientes. 

Se trata de un modelo de historia clínica ficticio, pero a su vez muy verosímil, elaborado por Andrea Luna, graduada en Psicología por la Universidad Ramon Llull:

Elementos que debe incluir en la ficha clínica:

 Una historia clínica psicológica lo más completa posible, debe contar con los siguientes elementos:

  • Datos generales:
    • Nombre y apellidos
    • Sexo
    • Edad
    • Estudios
    • Origen y procedencia
    • Ocupación
    • Estado civil
    • Religión
    • Datos de los progenitores

 

  • Motivo de la consulta:

Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo escritas de forma breve y textual. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados a su aparición.

 

  • Antecedentes del paciente:

Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado. Datos del periodo pre, peri y postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos de sueño, etc.

 

  • Perfil Social:

Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las relaciones con las personas de su entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo…) y también cómo lo han sido a lo largo de su infancia y adolescencia.

 

  • Personalidad:

Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente, algo que se va desgranando a través de las entrevistas psicológicas que se llevan a cabo durante la consulta.

 

  • Historia familiar:

Datos relevantes sobre la familia del paciente.

 

  • Examen mental:
    • Apariencia general y actitud
    • Estado de conciencia
    • Estado de ánimo
    • Actividad motora
    • Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
    • Contenido de ideas
    • Sensorium
    • Memoria
    • Pensamiento
    • Resultado del examen


  • Diagnóstico:

Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnóstico.

 

  • Plan de orientación psicológica:

Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos.

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