La historia clínica es una herramienta fundamental para cualquier médico o profesional de la salud. En el post de hoy, hablamos sobre cómo hacer historias clínicas con ejemplos útiles y fáciles de entender.
Si alguna vez te has preguntado qué requisitos debe cumplir una historia clínica para ser legal, o bien qué datos debe consignar, no puedes perderte el artículo que viene a continuación. Resolveremos estas y otras cuestiones para esclarecer todas tus dudas acerca de este documento tan importante 👇
¿Qué es la historia clínica?
La historia clínica, tal y como tratamos en el artículo ¿Qué es la historia clínica y para qué sirve?, es un documento que realiza el médico o especialista de salud para recopilar toda la información y datos del paciente.
En este documento se plasma la evolución clínica y la atención personalizada que recibe de tus manos y del resto de personal sanitario. En ese sentido, es un archivo vital, ya que en él queda constancia de todo el proceso clínico por el que ha pasado el paciente de la mano del médico o especialista que lo ha cumplimentado.
En definitiva, como médico o profesional de salud, debes saber que la historia clínica es el documento más usado para respaldar los procedimientos médicos, las complicaciones que sufre un paciente y los costos monetarios de quienes responden al mismo.
¿Para qué sirve y cómo se utiliza?
Las utilidades de una historia clínica son varias:
- Permite una atención médica fundamentada en datos específicos y personalizada para cada paciente
- Proporciona información esencial para un diagnóstico preciso, considerando antecedentes y condiciones actuales del paciente
- Ayuda en la elección del tratamiento más apropiado para cada caso
- Agiliza la colaboración eficaz entre profesionales de diferentes áreas de la salud.
☑️Elementos indispensables del historial médico
El historial clínico debe incluir los siguientes datos:
- Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, edad, NIF, etc.).
- Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar en función del tipo de asistencia y de la siguiente forma:
- Antecedentes de interés
- Anamnesis y exploración
- Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad
- Órdenes médicas
- Tratamiento farmacológico
- Planificación de cuidados
- Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios
- Interconsulta: solicitud e informe
- Información de exploraciones complementarias
- Consentimientos informados
- Información de alta
- Otra información clínica pertinente
- Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria
- Información quirúrgica
- Información de urgencia
- Información del parto
- Información de anatomía patológica
Seguridad de los datos y cumplimiento de la LOPD 🔒
No te saltes este apartado: es uno de los más importantes del artículo y debes tenerlo siempre en cuenta antes de empezar a recopilar datos personales de pacientes en las historias clínicas.
El almacenamiento y la seguridad de los datos médicos son elementos cruciales que no pueden ser subestimados en ningún centro de salud. Las historias clínicas contienen información extremadamente sensible, cuyo manejo inadecuado puede tener serias repercusiones legales y personales. Según la Ley Orgánica de Protección de Datos y diversas Directivas de la Unión Europea, es obligatorio que los centros médicos adopten medidas rigurosas para proteger la privacidad y la integridad de la información sanitaria. Puedes obtener más información al respecto desde la web de la AEPD (Agencia Española de Protección de Datos).
Para cumplir con estos altos estándares de seguridad, una solución eficaz es la implementación de un software de gestión médica en la nube. Doctoralia cumple con el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de la Unión Europea, asegurando que todos sus servicios y herramientas sigan los protocolos de seguridad exigidos. Esto hace que Doctoralia sea una opción confiable y segura para el manejo de la información sanitaria en tu centro médico.
Ejemplos de historias clínicas
Apostamos por el aprendizaje por ejercitación, por lo que hemos seleccionado minuciosamente dos ejemplos de historias clínicas que te van a servir como referencia para poner en práctica las tuyas propias.
Te recomendamos prestar mucha atención a la estructura del texto, el formato narrativo y el detalle en materia para el diagnóstico del paciente.
Modelo de historia clínica completa
Veamos un ejemplo ficticio de una historia clínica completa, elaborada por un alumno de la Universidad de Morón en Argentina:
Cómo hacer historias clínicas electrónicas con Doctoralia
La historia clínica electrónica o digital 💻, a diferencia de la convencional, permite guardar toda la información del paciente en un solo lugar de forma sencilla y segura.
Cada vez son más los médicos y especialistas de la salud que se decantan por la digitalización de sus historiales clínicos por todas las ventajas que conlleva: agilizar el registro de datos; prescribir recetas electrónicas; enviar documentos y pruebas en línea y mucho más.
¿Quieres saber cómo funcionan las historias clínicas digitales? Veamos un ejemplo de cómo procede la creación de una historia clínica digital con Doctoralia.
👉 Lee también: Cómo funcionan las recetas digitales y por qué debe implementarlas
1. Crea historiales médicos detallados
Además de los datos de contacto, como el teléfono o el email, puedes añadir información de tus pacientes: diagnósticos, alergias, medicamentos tomados y resultados de pruebas.
Y en caso de querer añadir información extra, puedes escribirla sin problema en uno de los campos personalizados.
2. Importa o añade pacientes fácilmente
Puedes importar toda tu cartera de pacientes en pocos minutos (formatos ".csv" y ".xls."). Además, ¡añadir nuevos pacientes te tomará muy poco tiempo!
3. Ahorra tiempo al personal de tu clínica
Tu equipo médico no perderá el tiempo con preguntas repetitivas durante la visita con el paciente. El especialista podrá acceder al historial clínico y ver toda la información del paciente ordenada de forma cronológica y en un solo lugar.
👉 Lee también: 5 acciones para optimizar los recursos de su clínica
Si te han sido útiles estas historias clínicas con ejemplo y te estás planteando hacerlas en formato electrónico o digital, puedes contactar con el equipo de Doctoralia para más información, e incluso pedir una asesoría para explorar nuestra herramienta.
Es momento de facilitar la gestión de tu consulta con el fin de aumentar la eficiencia y lograr una mejor atención al paciente. Digitalizar tus historiales clínicos es el primer paso 🚀
