Cómo hacer una historia clínica con ejemplos

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La historia clínica es una herramienta fundamental para el médico o profesional de la salud. En el post de hoy, hablamos sobre cómo hacer historias clínicas con ejemplos útiles y fáciles de entender.

Si alguna vez se ha preguntado qué requisitos debe cumplir una historia clínica para ser legal, o bien qué datos debe consignar, no puede perderse el artículo que viene a continuación. Resolveremos estas y otras cuestiones para esclarecer todas sus dudas acerca de este documento tan importante 👇

¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica, tal y como tratamos en el artículo anterior: ¿Qué es la historia clínica y para qué sirve?, es un documento que realiza el médico o especialista de salud para recopilar toda la información y datos del paciente. 

En este documento se plasma la evolución clínica y la atención personalizada que recibe por sus manos y el resto de personal sanitario. En ese sentido, es un archivo vital, ya que en él queda constancia de todo el proceso clínico por el que ha pasado el paciente de la mano del médico o especialista que lo ha cumplimentado. 

En definitiva, como médico o profesional de salud, debe saber que es el documento más usado para respaldar los procedimientos médicos, las complicaciones que sufre un paciente y los costos monetarios de quienes responden al mismo.

☑️Elementos indispensables del historial médico

El historial clínico debe incluir los siguientes datos:

  • Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, edad, NIF, etc.).
  • Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar en función del tipo de asistencia y de la siguiente forma:
     
    • Antecedentes de interés
    • Anamnesis y exploración
    • Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad
    • Órdenes médicas
    • Tratamiento farmacológico
    • Planificación de cuidados
    • Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios
    • Interconsulta: solicitud e informe
    • Información de exploraciones complementarias
    • Consentimientos informados
    • Información de alta
    • Otra información clínica pertinente
    • Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria
    • Información quirúrgica
    • Información de urgencia
    • Información del parto
    • Información de anatomía patológica

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Ejemplos de historias clínicas

Apostamos por el aprendizaje por ejercitación, por lo que hemos seleccionado minuciosamente dos ejemplos de historias clínicas que le van a servir como referencia para poner en práctica las suyas propias.

Le recomendamos prestar mucha atención a la estructura del texto, el formato narrativo y el detalle en materia para el diagnóstico del paciente. 

Modelo de historia clínica completa

Veamos un ejemplo ficticio de una historia clínica completa, elaborada por un alumno de la Universidad de Morón en Argentina:

 

Cómo hacer historias clínicas electrónicas con Doctoralia

La historia clínica electrónica o digital 💻, a diferencia de la convencional, permite guardar toda la información del paciente en un solo lugar de forma sencilla y segura.

Cada vez son más los médicos y especialistas de la salud que se decantan por la digitalización de sus historiales clínicos por todas las ventajas que conlleva: agilizar el registro de datos; prescribir recetas electrónicas; enviar documentos y pruebas en línea y mucho más. 

¿Quiere saber cómo funcionan las historias clínicas digitales? Veamos un ejemplo de cómo procede la creación de una historia clínica digital con Doctoralia

👉 Lea también: Cómo funcionan las recetas digitales y por qué debe implementarlas

modelo historia clinica

1. Cree historiales médicos detallados

Además de los datos de contacto, como el teléfono o el email, puede añadir información de sus pacientes: diagnósticos, alergias, medicamentos tomados y resultados de pruebas.

Y en caso de querer añadir información extra, puede escribirla sin problema en uno de los campos personalizados.

ejemplo historia clinica

 

2. Importe o añada pacientes fácilmente

Puede importar toda su cartera de pacientes en pocos minutos (formatos ".csv" y ".xls."). Además, ¡añadir nuevos pacientes le tomará muy poco tiempo!

historia clinica ejemplo word

3. Ahorre tiempo al personal de su clínica

Su equipo médico no perderá el tiempo con preguntas repetitivas durante la visita con el paciente. El especialista podrá acceder al historial clínico y ver toda la información del paciente ordenada de forma cronológica y en un solo lugar.

👉 Lea también: 5 acciones para optimizar los recursos de su clínica 

historia clinica electronica ejemplo

 

Si le han sido útiles estas historias clínicas con ejemplo y se está planteando hacerlas en formato electrónico o digital, puede contactar con el equipo de Doctoralia para más información, e incluso pedir una asesoría para explorar nuestra herramienta.

Es momento de facilitar la gestión de su consulta con el fin de aumentar la eficiencia y lograr una mejor atención al paciente: Digitalizar sus historiales clínicos es el primer paso 🚀

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Con el historial médico online usted y sus especialistas podrán recopilar información de los pacientes, así como prescribir recetas médicas digitales de forma sencilla y segura.

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