Cómo hacer una historia clínica con ejemplos

La historia clínica es uno de los documentos más importantes en la práctica sanitaria. No solo permite recoger la información médica del paciente, sino también seguir su evolución, tomar mejores decisiones clínicas y dejar constancia de cada proceso asistencial.

Sin embargo, documentar bien cada consulta puede llevar tiempo. Por eso, en este artículo repasamos qué debe incluir una historia clínica, cómo estructurarla paso a paso y varios ejemplos prácticos que pueden servir como referencia para tu día a día en consulta.

¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica, tal y como tratamos en el artículo ¿Qué es la historia clínica y para qué sirve?, es un documento que realiza el médico o especialista de salud para recopilar toda la información y datos del paciente. 

En este documento se plasma la evolución clínica y la atención personalizada que recibe de tus manos y del resto de personal sanitario. En ese sentido, es un archivo vital, ya que en él queda constancia de todo el proceso clínico por el que ha pasado el paciente de la mano del médico o especialista que lo ha cumplimentado. 

En definitiva, como médico o profesional de salud, debes saber que la historia clínica es el documento más usado para respaldar los procedimientos médicos, las complicaciones que sufre un paciente y los costos monetarios de quienes responden al mismo.

¿Para qué sirve y cómo se utiliza?

Las utilidades de una historia clínica son varias:

• Facilitar el seguimiento clínico del paciente.
• Mejorar la toma de decisiones médicas.
• Registrar antecedentes, evolución y tratamientos.
• Coordinar mejor la atención entre profesionales.
• Contar con documentación ordenada ante futuras revisiones o necesidades legales.

¿Qué debe incluir una historia clínica?

El historial clínico debe incluir los siguientes datos:

• Datos identificativos del paciente.
• Motivo de consulta.
• Antecedentes personales y familiares.
• Anamnesis.
• Exploración física.
• Diagnóstico o impresión clínica.
• Pruebas complementarias.
• Tratamiento indicado.
• Evolución y seguimiento.
• Consentimientos informados, cuando proceda.
• Informes, interconsultas o documentación adicional.

Seguridad de los datos y cumplimiento de RGPD 🔒

No te saltes este apartado: la historia clínica contiene datos de salud, una categoría de información especialmente sensible. Por eso, antes de recopilar, almacenar o gestionar datos personales de pacientes, es fundamental asegurarse de que el centro cumple con la normativa vigente en materia de protección de datos y documentación clínica.

En España, el tratamiento de datos sanitarios debe realizarse de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD) y la normativa específica sobre autonomía del paciente e historia clínica.

Esto implica aplicar medidas adecuadas para garantizar la confidencialidad, integridad y seguridad de la información sanitaria. Entre otras buenas prácticas, es importante controlar quién puede acceder a los datos, utilizar sistemas seguros, evitar soportes poco protegidos, realizar copias de seguridad y asegurarse de que la información se conserva y gestiona de forma responsable.

En este contexto, contar con una solución digital diseñada para el entorno sanitario puede ayudar a trabajar de forma más segura y ordenada. Un software de gestión médica permite centralizar la información, limitar accesos, reducir el uso de documentos dispersos y facilitar una gestión más eficiente de la historia clínica.

Con Doctoralia, puedes gestionar tus historias clínicas digitales desde un entorno pensado para profesionales sanitarios, con herramientas que ayudan a organizar la información de los pacientes de forma segura y accesible para tu consulta.

Reduce el papeleo y mejora la atención al paciente en la consulta.

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Ejemplos de historias clínicas

Apostamos por el aprendizaje por ejercitación, por lo que hemos seleccionado minuciosamente dos ejemplos de historias clínicas que te van a servir como referencia para poner en práctica las tuyas propias.

Te recomendamos prestar mucha atención a la estructura del texto, el formato narrativo y el detalle en materia para el diagnóstico del paciente.